ОЧАГОВАЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВАЯ БЛОКАДА
М. В. Rosenbaum (1970) предложил называть нарушения проводимости, возникающие дистальнее основных ветвей левой и правой ножек пучка Гиса, очаговой виутрижелудочковой блокадой. При такой блокаде нарушение проводимости может наблюдаться в волокнах Пуркинье, в месте перехода от волокон Пуркинье к сократительному миокарду или в отдельных волокнах миокарда. Причиной этих нарушений может быть острое повреждение клеток миокарда, гиперкалиемия, введение контрастного вещества в коронарные артерии, диффузный фиброз миокарда, большой рубец или инфаркт и т. д.
Очаговая внутрижелудочковая блокада мож»т возникнуть в ограниченной области, в определенных участках левого желудочка, например только в передневерхних или задненижних отделах левого желудочка. Эта блокада приводит к ограниченным нарушениям проводимости именно в этих участках, вызывает ушире-ние комплекса QRS и деформацию конечной его части. Эти изменения наблюдаются при отсутствии электрокардиографических признаков блокады левой или правой ножки пучка Гиса. В большинстве случаев очаговая внутрижелудочковая блокада наблюдается не изолированно, а в сочетании с блокадой передней или задней ветви левой ножки. В то же время эта блокада нередко мешает диагностике сопутствующей блокады правой ножки пучка Гиса.
3.9. БЛОКАДА ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ, СОЧЕТАЮЩАЯСЯ С ОЧАГОВОЙ ВИУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ БЛОКАДОЙ
Как было показано ранее, при изолированной блокаде передней ветви левой ножки можно выделить два вектора — первой и второй половин деполяризации (рис. 102). Такое расположение векторов и проекция их на оси стандартных отведений приводит к резкому отклонению электрической оси сердца влево (см. рис. 97). Ввиду того что между передней и задней ветвью левой ножки существует большое количество анастомозов, запаздывание активации передневерхних отделов левого желудочка, вызываемое блокадой передней ветви левой ножки, обычно не превышает 0,02 с. В результате этого ширина комплекса QRS при изолированной блокаде этой ветви не превышает 0,11 с.
В тех случаях, когда в результате очаговых изменений миокарда в передневерхних отделах левого желудочка к блокаде передней ветви присоединяется очаговая внутрижелудочковая блокада, последняя замедляет распространение возбуждения в левом желудочке. Это приводит к уширению комплекса QRS, который составляет 0,12 с или больше. Весьма важно, что в этих случаях отсутствуют электрокардиографические признаки блокады левой или правой ножки пучка Гиса. Очаговая внутрижелудочковая блокада, локализованная в передневерхних отделах левого желудочка, влияет на распространение возбуждения в конце периода деполяризации, что приводит к зазубренности конечной части комплекса QRS.
Таким образом, при сочетании блокады передней ветви левой ножки с очаговой виутрижелудочковой блокадой наблюдается резкое отклонение электрической оси сердца влево и уширение комплекса QRS до 0,12 с или больше или увеличение его продолжительности больше чем на 0,02 с по сравнению с предыдущей ЭКГ. ЭКГ в I и aVL отведениях имеет при этом вид qR. Отмечается зазубренность конечной части зубца R. Во II, III и aVF отведениях при этом регистрируются зубцы rS с глубоким зубцом S. Наблюдается деформация конечной части зубца S.
Сочетание блокады передней ветви левой ножки с выраженной очаговой виутрижелудочковой блокадой может затруднять диагностику сопутствующей блокады правой ножки пучка Гиса. Комбинация блокады задней ветви левой ножки с очаговой внутри-желудочковой блокадой встречается чрезвычайно редко.
В заключение следует подчеркнуть, что присоединение к блокадам ветвей левой ножки очаговой виутрижелудочковой блокады ухудшает течение и прогноз основного заболевания.