СОЧЕТАНИЕ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА С БЛОКАДОЙ ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ
В большинстве случаев блокады задней ветви левой ножки одновременно тлеется блокада правой ножки пучка Гиса, что связано с относительно редким изолированным повреждением этой ветви. Значительно чаще задняя ветвь левой ножки поражается одновременно с вовлечением в патологический процесс других частей атриовентрикулярной и виутрижелудочковой проводящей систем сердца.
При сочетанной блокаде правой ножки и задней ветви левой ножки возбуждение в левом желудочке распространяется сначала по передней ветви левой ножки на высокие отделы переднебоковой стенки левого желудочка (рис. 105,А,Б). В этом же направлении ориентирован вектор первых 0.02 с процесса деполяризации желу- дочков, что связано с блокадой задней ветви левой ножкй. Ориентация первого вектора в основном совпадает с расположением передней ветви левой ножки. Как и при изолированной блокаде задней ветви, этот вектор обусловливает появление зубцов <7н, ш и малого зубца г\. Второй вектор — середины деполяризации, т. е. последующих 0,04—0,06 с, :— определяется распространением возбуждения по анастомозам на задненижние отделы левого желудочка, возбуждаемые задней ветвью. Этот вектор ориентирован вниз и вправо. Второй вектор деполяризации также связан с блокадой задней ветви левой ножки, имеет такое же направление, как при изолированной блокаде этой ветви, и вызывает регистрацию первой части зубцов Si и R\i,u\.
В связи с одинаковым распространением ЭДС сердца при изолированной блокаде задней ветви и при поражении ее одновременно с правой ножкой пучка Гиса в отведениях от конечностей в обоих случаях наблюдается картина, характерная для резкого отклонения электрической оси сердца вправо. Правая половина межжелудочковой перегородки и правый желудочек в связи с блокадой правой ножки получают возбуждение окольным путем со стороны левой половины межжелудочковой перегородки и левого желудочка. Возбуждение в правом желудочке начинается с запозданием, после окончания возбуждения в левом желудочке, и распространяется в правом желудочке замедленно, так как течет в нем необычным путем. Возбуждение правого желудочка обусловливает появление третьего — конечного вектора деполяризации, который определяет направление ЭДС сердца в течение последних 0,04—0,06 с комплекса QRS. Возбуждение правого желудочка идет от эндокарда к эпикарду и поэтому ориентировано слева направо. Третий вектор возбуждения вызывает появление широкого и обычно высокого зубца R’ в отведениях Vi,V2. Конечный вектор возбуждения приводит также к регистрации конечной части зубцов Si и Rn.m- Во фронтальной плоскости второй и третий векторы деполяризации имеют близкую ориентацию в пространстве: оба вектора направлены вправо. Это приводит к регистрации высоких зубцов Яп.ш и глубокого зубца St. На ЭКГ при этом наблюдается резкое отклонение электрической оси сердца вправо. За счет замедленного необычного хода возбуждения отмечаются уширение комплекса QRS и признаки блокады правой ножки.
Итак, для сочетания блокады правой ножки с блокадой задней ветви левой ножки характерна комбинация электрокардиографических симптомов блокады правой ножки и резкого отклонения электрической оси сердца вправо.